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 姓 |
 性別(男もしくは女にチェック印) |
 名 |
 中国入国時の便名 |
 パスポート番号 |
 国籍 |
 生年月日【西暦・月・日】 |
 パスポートと同記の署名 |
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| 姓 |
生年月日【西暦・月・日】 |
| 名 |
渡航目的にチェック印 |
| 国籍 |
 ビザを所有していない場合は未記入(所有者はビザ番号を記入) |
| パスポート番号 |
 ビザを所有していない場合は未記入(所有者はビザ発行地を記入) |
| 滞在先の住所もしくはホテル名 |
 中国出国時の便名 |
| 性別(男もしくは女にチェック印) |
 パスポートと同記の署名 |
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