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 姓名（姓を先に記入） |
 出国空港名 |
 性別(男性：MALE、女性：FEMALEにチェック印) |
 インドネシアに入国する便名 |
 国籍 |
 職業（該当するものにチェック印） |
 出生地 |
 渡航目的（該当するものにチェック印）
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 生年月日【日・月・西暦】 |
 宿泊施設（該当するものにチェック印）
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 パスポート番号 |
 滞在日数 |
 パスポートの発行地 |
 インドネシアでの宿泊先の住所もしくはホテル名 |
 パスポート失効日【日・月・西暦】 |
 パスポートと同記の署名 |
 居住国 |
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| 姓名（姓を先に記入） |
| 性別(男性：MALE、女性：FEMALEにチェック印) |
| 国籍 |
| パスポート番号 |
| パスポートの発行地 |
| パスポート失効日【日・月・西暦】 |
| 目的地 |
| インドネシアを出国する便名 |
税関申告書の表面
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| 裏面の質問のどれかに「YES」がある場合は、詳細を記入 |
パスポート番号 |
| パスポートと同記の署名 |
職業 |
| インドネシア到着日【日・月・西暦】 |
インドネシアでの宿泊先の住所もしくはホテル名 |
| インドネシアに入国する便名 |
一緒に旅行している家族の人数 |
| 姓名（姓を先に記入） |
荷物の数 |
| 国籍 |
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税関申告書の裏面
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| 1人あたり250USドル、もしくは１家族あたり1000USドル以上の海外で購入した品物を持っていますか？ |
麻薬、向精神物質、火器、弾薬、爆発物、ポルノ関連品を持っていますか？ |
| 200本以上の紙巻タバコ、50本以上の葉巻、200グラム以上の刻みタバコ、１リットル以上のアルコールを持っていますか？ |
映画のフィルム、録画済みのビデオテープ、レーザーディスク、レコードを持っていますか？ |
| 動物、魚、植物を持っていますか？ |
1人につき1億ルピア（現地通貨）以上の現金を持っていますか？ |
ご予約＆お問い合せ…TEL:0567-56-7122