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 姓名（姓を先に記入） |
 居住地（県名） |
 性別(男性：MALE、女性：FEMALEにチェック印) |
 居住国 |
 パスポート番号 |
 最終搭乗地 |
 パスポートの発行地 |
 シンガポール出国後の次の到着地 |
 パスポート失効日【日・月・西暦】 |
 シンガポールでの宿泊先の住所もしくはホテル名 |
 出生地 |
 滞在日数 |
 生年月日【日・月・西暦】 |
 過去6日以内にアフリカまたは南アメリカへ行きましたか？ |
 国籍 |
 以前別の名前（旧姓など）でシンガポールに入国したことがありますか？ |
 シンガポールに入国する便名 |
 以前シンガポールの入国を拒否されたことがありますか？ |
 居住地（市・郡） |
 18で「はい」と答えた方はその名前を移入 |
 パスポートと同記の署名 |
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| パスポートと同記の署名 |
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| 国籍 |
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